CDA Consulta Ambulatoria
Este documento está diseñado para proporcionar detalles sobre la construcción de CDA para el dominio de atenciones ambulatorias. Algunas partes de esta guía han sido extraídas de la normativa de HL7, Clinical Document Architecture (CDA) Release 2.0.
Esta Guía no pretende ser una referencia completa de los esquemas de CDA, sino que un complemento a las especificaciones de la normativa para la implementación y el desarrollo de CDAs. Su objetivo es proporcionar un nivel común de comprensión en los asuntos relacionados con el CDA-R2 estándar relacionados con los proyectos de Chile y, en este caso específico, el ámbito de atenciones ambulatorias.
El CDA de Consulta Ambulatoria es de nivel 3, utiliza para la codificación de los elementos del HEADER, las mismas definiciones de Especificación CDA para Historia Clínica Compartida. De esa manera se deben tener en cuenta las definiciones hechas en ese apartado de la guía.
Adicionalmente, para el caso de del documento Consulta Ambulatoria, se deben considerar las siguientes modificaciones a la cabecera especificada:
| # | Elemento | Descripción | Valor |
|---|---|---|---|
| 5 | code | Debe corresponder al código de Consulta Ambulatoria | 51845-6 |
| 15 | participants | Define el acompañante del paciente a la consulta | |
| 16 | documentationOf | Define el tipo de consulta y actos de agenda |
code
Este elemento, de carácter obligatorio, representa a la clase o tipo del documento que refiere. La codificación usada y recomendada es LOINC. Los atributos necesarios son code y codeSystem, donde el código contiene la secuencia que indica el tipo de documento, y el codeSystem es el OID de la organización que definió la secuencia. Para que sea legible para las personas, los elementos opcionales son codeSystemName y displayName.
<code code=”51845-6” codeSystem=”2.16.840.1.113883.6.1” codeSystemName="LOINC" displayName="Cierre de Encuentro Ambulatorio"/>participants
El acompañante puede ser indicado en el elemento participant. En caso de ser notificado el acompañante se debe definir de la siguiente manera:
Se debe determinar la categoría del acompañante en el atributo @typeCode, el cual para este caso siempre trataremos con un acompañante individuo("IND").
Debe ser determinado un vínculo con el paciente dentro de participant mediante un elemento associatedEntity para determinar la asociación entre el acompañante y el paciente. El valor de @classCode se debe declarar como NOK (Conocido Cercano), PRS (Relación Personal), o GUAR (Guardián Legal).
<participant typeCode='IND'>
<associatedEntity classCode='PRS'>
<code code='65656005' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.90' displayName='Madre Natural'/>
<associatedPerson>
<name>
<prefix>Sra.</prefix>
<given>Abigail</given>
<family>Ruth</family>
</name>
</associatedPerson>
</associatedEntity>
</participant>
documentationOf
Tanto el Tipo de Consulta, que refiere al tipo de atención por la cual el paciente acude al médico (primera consulta, muestra de exámenes, etc.) como el acto de agenda que refiere a la especialidad médica o no médica en la cual el paciente es atendido, serán indicados en el elemento documentationOf/serviceEvent
El elemento serviceEvent es un acto clínico y contiene la propiedad @classCode, la cual permite especificar el tipo de acto clínico. En este caso, se utilizará el valor “PCPR” (que significa "prestación de atención al paciente").
<documentationOf>
<serviceEvent classCode="PCPR">
<code code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.90.14" codeSystemName="Tabla Maestra Tipo de Consulta" displayName="Nueva Consulta"/>
<performer typeCode="PRF">
<functionCode code="4" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.90.10" codeSystemName="Tabla Maestra de Especialidades" displayName="Cirugía General">
<originalText>Médico Cirujano</originalText>
</functionCode>
<assignedEntity>
<id root="2.16.840.1.113883.2.22.0.2.102100"/>
<!-- OID Organización donde trabaja-->
</assignedEntity>
</performer>
</serviceEvent>
</documentationOf>
El cuerpo del CDA estructurado representa al contenido narrativo del documento clínico. El cuerpo es la parte del documento clínico asociado con la clase ClinicalDocument a través de la relación component, hay exactamente un cuerpo por cada documento CDA. El cuerpo para un CDA de nivel 3 es representado a través del elemento (structuredBody). El CDA de nivel 3 divide su cuerpo en secciones las cuales tienen una estructura similar en donde se puede determinar una componente de legibilidad humana, como también una componente de codificación para los datos, por medio de entradas especiales.
La estructura de cada una de las secciones requeridas por el CDA de Consulta Ambulatoria se describen a continuación:
| # | Sección | Código LOINC |
|---|---|---|
| 1 | Motivo de la Consulta del Paciente | 10154-3 |
| 2 | Antecedentes del Paciente | 11348-0 |
| 3 | Antecedentes Familiares | 10154-3 |
| 4 | Antecedentes Quirúrgicos | 47519-4 |
| 5 | Dispositivos Médicos | 46264-8 |
| 6 | Antecedentes Sociales y Hábitos | 29762-2 |
| 7 | Alergias y Reacciones Adversas | 48765-2 |
| 8 | Fármacos Activos | 10160-0 |
| 9 | Anamnesis | 10164-2 |
| 10 | Mediciones Fisiológicas | 8716-3 |
| 11 | Diagnóstico | 75328-5 |
| 12 | Resultado de Laboratorio, Imágenes y Procedimientos | 30954-2 |
| 13 | Indicaciones Farmacológicas | 10183-2 |
| 14 | Evolución de la Condición del Paciente | 61150-9 |
| 15 | Indicaciones Posteriores a la Consulta | 18775-5 |
| 16 | Destino o derivación | 8650-4 |
Motivo de Consulta del Paciente 10154-3
Esta sección de Nivel 2 y es REQUERIDA, describe las razones por las cuales el paciente llegó a solicitar consulta. Será un texto Narrativo indicando en el cual se tomará en consideración lo expresado por el paciente al momento de ser consultado por las razones que tuvo para asistir a la consulta.
<component>
<section>
<templateId root='2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.2'/> <!-- Por Defecto -->
<code code='10154-3' displayName='Motivo de la Consulta del Paciente’ codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<text>
Texto Narrativo
Razón Principal por la cual el paciente acude a la consulta
</text>
</section>
</component>
Antecedentes del Paciente 11348-0
Esta sección contiene sub-secciones con información relacionada con las enfermedades o eventos de salud relevantes que padece o le han sucedido al paciente en los últimos años, como son la descripción de enfermedades crónicas, los antecedentes obstétricos y los neonatales.
La sub-sección de Enfermedades Crónicas es de Nivel 3 y contiene antecedentes de patologías crónicas importantes para el médico. Es REQUERIDA en caso de que el paciente presente alguna patología, de existir alguna se deberá incluir una entrada codificada por cada enfermedad crónica que presente el paciente, estas entradas serán de tipo Observation. Además, se deberá incorporar el Estado del diagnóstico y la Marca de patología crónica mediante entradas relacionadas (entryRelationship) dentro de cada entrada (entry) de diagnóstico declarada.
La sub-sección de Antecedentes Neonatales es de Nivel 2 y es OPTATIVA.
La sub-sección de Antecedentes Ginecológicos/Obstétricos es de Nivel 2 y es OPTATIVA.
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.32"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="11348-0" displayName="Antecedentes del Paciente" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<!-- Sección Nivel 3: Enfermedades Crónicas -->
<component>
<title> Enfermedades crónicas relevantes del paciente </title>
<!-- entrada diagnósticos codificados 0..* -->
<!-- entrada de diagnóstico con especificación de entrada Relacionada -->
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="409586006" displayName="Consulta de Diagnóstico" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<value xsi:type="CD" code="314186008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Aneurisma Aortico Abdominal Inflamatorio">
<originalText> Aneurisma Aortico Abdominal Inflamatorio </originalText>
<translation code="314186008" codeSystem="OID-DEL-TESAURO-DEL-HIBA" codeSystemName="LOINC" displayName="Aneurisma Aortico Abdominal Inflamatorio">
</value>
<!-- El estado del diagnóstico es una observación separada de la del diagnóstico, pero ocurre dentro de la declaración en que el estado es antecedente para el diagnóstico (SPRT) -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="74996004" displayName="Estado Diagnóstico (Confirmation of)" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<value xsi:type="CD" code="01" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.2.100.90.12" codeSystemName="Tabla Maestra Estado Diagnóstico" displayName="Confirmado"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!—la marca de patología crónica es una observación separada de la del diagnóstico, pero ocurre dentro de la declaración en que el estado es antecedente para el diagnóstico (SPRT) -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="27624003" displayName="Enfermedad Crónica" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<value xsi:type="CD" code="410534003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED Ct” displayName="No"/>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
</component>
<!-- Sección Nivel 2: Antecedentes Neonatales -->
<component>
<section>
<text> Narrativa de los antecedentes neonatales relevantes </text>
</section>
</component>
<!-- Sección Nivel 2: Antecedentes Ginecológicos/Obstétricos -->
<component>
<section>
<text> Texto Narrativo de Antecedentes Obstétricos, Fecha última menstruación, Fórmula Obstétrica </text>
</section>
</component>
</section>
</component>
Antecedentes Familiares 10154-3
Esta sección es de Nivel 3 y OPTATIVA, describe los antecedentes de patologías de los parientes cercanos del paciente (abuelos, padres, hermanos y tíos) que sean considerados como relevantes para la continuidad asistencial del paciente.
En caso de que el paciente refiera alguna patología de parientes, se deberá incluir una entrada codificada por cada enfermedad, estas entradas serán de tipo Observation.
<!-- Sección Nivel 3: Antecedentes Familiares -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.17"/> <!-- Por Defecto -->
<code code='10154-3' displayName='Antecedentes Familiares’ codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Antecedentes Familiares de parentesco por el paciente </title>
<!-- Entrada Antecedentes Familiares 0..* -->
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="160265008" displayName="Antecedentes Familiares Obtenidos" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<value xsi:type="CD" code=" 160303001 : 408732007 = 9947008 " codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName=" ANTECEDENTE FAMILIAR DE DIABETES MELLITUS EN PADRE BIOLOGICO ">
<originalText> ANTECEDENTE FAMILIAR DE DIABETES MELLITUS EN PADRE BIOLOGICO</originalText>
<translation code="314186008" codeSystem="OID-DEL-TESAURO-DEL-HIBA" codeSystemName="LOINC" displayName=" ANTECEDENTE FAMILIAR DE DIABETES MELLITUS EN PADRE BIOLOGICO ">
</value>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
Antecedentes Quirúrgicos 47519-4
Esta sección es de Nivel 2 y OPTATIVA, describe en texto narrativo el listado de cirugías que el paciente ha vivido durante su vida.
<!-- Seccion Nivel 2: Antecedentes Quirúrgicos -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.4"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="47519-4" displayName="Antecedentes Quirúrgicos" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text> Narrativa de las Cirugías relevantes del paciente Listado de Cirugías: . . . </text>
</section>
</component>
Dispositivos Médicos 46264-8
Esta sección es de Nivel 2 y OPTATIVA, describe de manera de texto narrativo los dispositivos médicos que el paciente tiene. Se entenderán por dispositivos médicos, todos aquellos activos implantados, prótesis, órtesis, etc.
<!-- Sección Nivel 2: Dispositivos Médicos -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.110.6"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="46264-8" displayName="Dispositivos Médicos" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text> Texto Narrativo Listado de Dispositivos Médicos del Paciente: . . . </text>
</section>
</component>
Antecedentes Sociales y Hábitos 29762-2
Esta sección es de Nivel 3 y OPTATIVA, describe los hábitos del paciente como la propensión al tabaquismo, alcoholismo, uso de drogas o tendencia a realizar deportes extremos. En esta sección se definirá también si el paciente tiene sexo social declarado y el grado de nivel educacional que posee, ambas mediante entradas codificadas de tipo Act.
<!-- Seccion Nivel 3: Antecedentes Sociales y Hábitos-->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.5"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="29762-2" displayName="Antecedentes Sociales y Hábitos" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text> Narrativa de: Hábitos del paciente: Tabaquismo Alcoholismo Drogas Deportes Extremos, etc </text>
<!-- Entrada Identidad de Género -->
<entry>
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code="02" displayName="Sexo Registral: Mujer " codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.2.100.90.6" codeSystemName="Tabla Maestra Identidad de Género"/>
</act>
</entry>
<!-- Entrada Nivel Educacional -->
<entry>
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code="01" displayName="Nivel Educacional: Básica" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.2.100.90.8" codeSystemName="Tabla Maestra Instrucción"/>
</act>
</entry>
</section>
</component>
Alergias y Reacciones Adversas 48765-2
Esta sección es de Nivel 3 y OPTATIVA, describe las alergias detectadas al paciente, al igual como las reacciones adversas que éste ha tenido frente a ciertos fármacos, describiendo el alérgeno, el tipo de reacción y la severidad.
Cada alergia y reacción adversa deberá ser indicada a través de entradas codificadas de tipo Observation.
<!-- Sección Nivel 2: Alergias/Reacción Adversa Farmacológicas -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.7"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="48765-2" displayName="Alergias y Reacciones Adversas a Fármacos" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text> Alergias/Reacciones Adversas medicamentosas : . . . </text>
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="419076005" displayName="Reacción alérgica" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<value xsi:type="CD" code=" 0 " codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="ALERGIA A LA PENICILINA ">
<originalText> ALERGIA A LA PENICILINA </originalText>
<translation code=" -13651000999112" codeSystem="OID-DEL-TESAURO-DEL-HIBA" codeSystemName="LOINC" displayName="ALERGIA SEVERA CAFE">
</value>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
Fármacos Activos 10160-0
Esta sección es de Nivel 2 y REQUERIDA, en caso que el paciente esté con algún medicamento, describe los fármacos que se le han recetado al paciente una vez concluida su consulta. Será un texto Narrativo indicando el detalle de los fármacos recetados.
<!-- Sección Nivel 2: Fármacos Activos -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.8"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="10160-0" displayName="Fármacos" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text> Texto Narrativo Principio Activo: Potencia: Unidad de Medida: Forma Farmacéutica:
Frecuencia de Administración: Fecha de Inicio: Fecha de Término: . . .
</text>
</section>
</component>
Anamnesis 10164-2
Esta sección es de Nivel 2 y REQUERIDA, describe en texto narrativo toda la información recabada por el médico en la entrevista con el paciente en la forma que se pueda configurar una anamnesis.
<!-- Sección Nivel 2: Anamnesis -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.9"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="10164-2" displayName="Anamnesis" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text> Texto Narrativo Anamnesis durante la consulta </text>
</section>
</component>
Mediciones Fisiológicas 8716-3
Esta sección es de Nivel 2 y OPTATIVA, describe de manera narrativa las mediciones fisiológicas realizadas durante el encuentro médico. Incluye presión arterial, temperatura, ritmo cardiaco, y frecuencia respiratoria, así como otros parámetros.
<!-- Sección Nivel 2: Mediciones Fisiológicas -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.10"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="8716-3" displayName="Mediciones Fisiológicas" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text> Texto Narrativo de mediciones biomédicas capturadas Peso: Talla: Presión Sistólica
Presión Diastólica Temperatura Frecuencia Cardiaca: Frecuencia Respiratoria: SPO2:
Hallazgos Específicos
</text>
</section>
</component>
Diagnóstico 75328-5
Esta sección es de Nivel 3, describe los diagnósticos que se determinan sobre el paciente. Estos diagnósticos se desarrollarán en base a una declaración de estos más el estado en el cual se encuentra dicho diagnóstico.
Diagnóstico Principal, REQUERIDA, descrito con una entrada codificada de tipo Observation con relación que indica el estado diagnóstico.
Diagnóstico(s) Secundario (s), OPTATIVA, descritos con una entrada codificada de tipo Observation con relación que indica el estado diagnóstico, por cada diagnóstico secundario registrado.
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.11"/>
<code code='75328-5´' displayName='Diagnósticos’ codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Diagnóstico(s) de Egreso</title>
<!-- Diagnóstico Principal 1..1 -->
<component>
<section>
<text>Aneurisma Aortico Abdominal Inflamatorio</text>
<!-- entrada de diagnóstico Principal 1..1 -->
<!-- entrada de diagnóstico con especificación de entrada Relacionada -->
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="409586006" displayName="Consulta de Diagnóstico" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<value xsi:type="CD" code="314186008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Aneurisma Aortico Abdominal Inflamatorio">
<originalText> Aneurisma Aortico Abdominal Inflamatorio </originalText>
<translation code="314186008" codeSystem="OID-DEL-TESAURO-DEL-HIBA" codeSystemName="LOINC" displayName="Aneurisma Aortico Abdominal Inflamatorio">
</value>
<!-- El estado del diagnóstico es una observación separada de la del diagnóstico, pero ocurre dentro de la declaración en que el estado es antecedente para el diagnóstico (SPRT) -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="74996004" displayName="Estado Diagnóstico (Confirmation of)" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<value xsi:type="CD" code="01" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.2.100.90.12" codeSystemName="Tabla Maestra Estado Diagnóstico" displayName="Confirmado"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!—la marca de patología crónica es una observación separada de la del diagnóstico, pero ocurre dentro de la declaración en que el estado es antecedente para el diagnóstico (SPRT) -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="27624003" displayName="Enfermedad Crónica" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<value xsi:type="CD" code="410534003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED Ct” displayName="No"/>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
<!-- Diagnóstico(s) Secundario 0..* -->
<component>
<section>
<text>Hipertensión Arterial>/text>
<entry></entry>
</section>
</component>
</section>
</component>
Resultado de Laboratorio, Imágenes y Procedimientos 30954-2
Esta sección es de Nivel 2 y OPTATIVA, describe en texto narrativo los aspectos relevantes de exámenes mostrados por el paciente en ámbitos como imagenología, laboratorio, procedimientos y otros.
<!-- Sección Nivel 2: Resultado de Laboratorio, Imágenes y Procedimientos -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.12"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="30954-2" displayName="Resultados" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title> Descripción de las conclusiones relevantes de los exámenes solicitados al paciente </title>
<text>
<table border="1" width="100%">
<thead>
<tr>
<th>Laboratorio</th>
<th>Imágenes</th>
<th>Procedimientos</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td> Laboratorio</td>
<td> Imágenes</td>
<td> Procedimientos</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</text>
</section>
</component>
Indicaciones Farmacológicas 10183-2
Esta sección es de Nivel 2 y OPTATIVA, se debe registrar toda la información referente a las indicaciones farmacológicas realizadas al momento del alta.
<!-- Sección Nivel 2: Indicaciones Farmacológicas -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.39"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="10183-2" displayName="Indicaciones Farmacológicas" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Indicaciones Farmacológicas</title>
<text>
<table border="1" width="100%">
<thead>
<tr>
<th>Principio Activo</th>
<th>Potencia</th>
<th>Unidad de medida</th>
<th>Forma farmacéutica</th>
<th>Frecuencia de administración</th>
<th>Vía de administración</th>
<th>Fecha de inicio</th>
<th>Fecha de término</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>Principio Activo 1</td>
<td>Potencia 1</td>
<td>Unidad de medida 1</td>
<td>Forma farmacéutica 1</td>
<td>Frecuencia de administración 1</td>
<td>Vía de administración 1</td>
<td>Fecha de inicio 1</td>
<td>Fecha de término 1</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</text>
</section>
</component>
Evolución de la Condición del Paciente 61150-9
Esta sección es de Nivel 2 y OPTATIVA, describe de manera narrativa la evolución que el médico ha visto en la condición del paciente respecto a su patología.
<!-- Sección Nivel 2: Evolución de la Condición del Paciente -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.14"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="61150-9" displayName="Evolución a la Condición del Paciente" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text> Texto Narrativo del médico </text>
</section>
</component>
Indicaciones Posteriores a la Consulta 18775-5
Esta sección es de Nivel 2 y OPTATIVA, describe de manera narrativa las indicaciones que el médico deja explícitas para el paciente posterior al encuentro médico, como las órdenes que quedan pendientes, los cambios de hábitos, ejercicios, alimentación, etc.
<!-- Sección Nivel 2: Indicaciones Posteriores a la Consulta -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.15"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="77597-3" displayName="Ordenes Pendientes" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text> Texto Narrativo
Ordenes de Exámenes de Laboratorio:
Ordenes de Exámenes de Imagenología:
Ordenes de Procedimientos:
</text>
</section>
</component>
Destino o derivación 8650-4
Esta sección es de Nivel 3 y OPTATIVA, describe la referencia al alta del paciente indicando el destino de éste al momento de terminar el encuentro médico.
Referencia al alta, OPTATIVA, entrada codificada de tipo Encounter con información de la referencia al alta del paciente.
<!-- Sección Nivel 2: Destino o derivación -->
<component>
<section>
<templateId root='2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.16'/> <!-- Por Defecto -->
<code code='8650-4' displayName='Referencia al Alta’ codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Referencia al Alta</title>
<component>
<section>
<text>
Información del (Fechas, meses) Próximo Control
</text>
</section>
</component>
<!-- Destino al Alta -->
<component>
<section>
<text> Derivado a Endocrinologia al Hospital Barros Luco</text> <!—Este campo debe tener relación con la entrada codificada-->
<entry>
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
<code code="13" displayName="Establecimiento de Alta Complejidad" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.2.100.90.15" codeSystemName="Tabla Maestra de Referencia al alta"/>
</encounter>
</entry>
</section>
</component>
</section>
</component>