Antecedentes generales de un CDA



Qué es un CDA

Un CDA es un documento clínico estandarizado bajo el formato HL7 CDA R2. Un CDA como documento clínico, corresponde al registro de las observaciones, servicios, eventos realizados en uno o más actos clínicos o asistenciales en salud; como documento clínico electrónico un CDA tiene las siguientes características más relevantes:

  • Persistencia: Un documento clínico debe continuar existiendo en estado inalterado, por un período de tiempo específico acorde al contexto de su gobernanza.
  • Administración: Un documento clínico es mantenido por una organización que está involucrada con su custodia.
  • Potencial de autenticación: Un documento clínico es un conjunto de información que debe ser autenticada legalmente.
  • Plenitud: La autenticación de un documento clínico aplica para todo el documento y no aplica para porciones del documento sin el contexto completo del mismo.
  • Legibilidad humana: Un documento clínico es legible para un humano.
  • Contexto: Un documento clínico establece el contexto por defecto para su contenido.

El alcance de HL7 CDA R2 es la estandarización de los documentos clínicos para su intercambio. La definición de CDA no especifica la creación o gestión de documentos, únicamente el marcado o etiquetado para su representación. El formato de la información de los documentos clínicos fuera del contexto de intercambio no está incluido en esta especificación (por ejemplo, el formato de datos usado para guardar documentos clínicos). Los documentos CDA pueden ser trasmitidos en mensajes HL7 diseñados para transferir documentos clínicos. La especificación detallada para dichos mensajes está fuera del alcance del CDA, esta especificación no impone requerimientos a los mecanismos de intercambio de documentos CDA en los mensajes HL7.

Un documento CDA es un objeto de información, definido y completo que puede incluir texto, imágenes, sonidos, y otro contenido multimedia

Estructura de un documento CDA

Un documento CDA está compuesto de dos partes que son la Cabecera (HEADER) y el Cuerpo (BODY). Cada una de ellas posee una estructura determinada, cuya complejidad depende de la cantidad de datos y el formato de estos.

  • Cabecera del documento: esta sección posee un conjunto de datos, con el fin de contextualizar el documento clínico, guardando información tales como quién creó el documento, cuando y donde.

  • Cuerpo del documento: el cuerpo del documento tiene como finalidad el entregar información sobre los aspectos netamente clínicos que se obtienen durante el desarrollo de los procesos de salud sobre el elemento "recordTarget". Dado que puede contener la descripción de una serie de elementos clínicos diversos, es que la distribución de esta información se separa en elementos de datos denominados Secciones.

La codificación dentro del HEADER es de carácter obligatoria y la semántica de su contenido corresponde a definiciones internacionales en conjunto con localizaciones a especificaciones propias al ámbito de su uso y aplicación, para este caso el contexto del HCC.

Niveles de CDA

Una de las características que hacen a un CDA escalable en su estructura, es que puede tener diferentes niveles de implementación. Cada nivel le agrega un grado de interoperabilidad semántica al intercambio de los documentos clínicos. Existen tres niveles, los cuales se pueden ver a continuación.



  • Nivel 1: CDA compuesto por dos secciones principales; una cabecera, la cual levanta información referente al contexto del encuentro médico, además de proveer la metadata que describe el documento clínico; y el cuerpo del documento, que es una sección no estructurada, la cual puede albergar contenido en texto, html, pdf, documentos, imágenes, o cualquier otro tipo de archivo.

  • Nivel 2: Nivel 1 más cuerpo del documento compuesto por bloques de texto libre, donde a cada uno de estos bloques se les llama secciones y las cuales deben poseer un código identificatorio, el cual puede ser, por ejemplo, un código LOINC o SNOMED CT.

  • Nivel 3: Nivel 2 más secciones y entradas, donde estas últimas corresponden a bloques de códigos codificados de acuerdo con algún vocabulario terminológico, como, por ejemplo, SNOMED-CT, LOINC, CIE-10, etc. Hay distintos tipos de “entry” para la representación de diagnósticos, procedimientos, medicamentos, entre otros.

RIM (Reference Information Model)

El Modelo HL7 RIM de por sí, permite llevar la interpretación de un acto clínico a un documento informáticamente realizable. Esto se genera gracias al hecho que considera los elementos propios de un encuentro médico. En la siguiente imagen se observa una figura simplificada, obtenida desde el RIM, en la cual se pueden apreciar las 6 principales clases, Entity, Role, RoleLink, Participation, Act, ActRelationship, que componen un documento clínico:

Para que esto tenga sentido en el estándar, es que cada uno de los participantes con sus roles y sus actos relacionados deben ser descritos de una manera específica, de forma que permita universalizar la forma de cómo se realizan las notificaciones. El modelo precisamente lo que hace es desarrollar con mayor detalle dicha descripción, la cual se puede ver en el siguiente diagrama, a diferencia del anterior, con más detalles sobre cada actor, acto y relación.