CDA Alta Hospitalizado
Este documento está diseñado para proporcionar detalles sobre la construcción de CDA para el dominio de atenciones desarrolladas durante la hospitalización de un paciente. Algunas partes de esta guía han sido extraídas de la normativa de HL7, Clinical Document Architecture (CDA) Release 2.0.
El propósito de esta página es poder entregar las nociones simples de como desarrollar un CDA para este caso de uso, por medio de ejemplos de coódigo genéricos que puedan ser usados para desarrollar un documento de este tipo.
El CDA de Alta de Hospitalización es de nivel 3, utiliza para la codificación de los elementos del HEADER, las mismas definiciones de Especificación CDA para Historia Clínica Compartida. De esa manera se deben tener en cuenta las definiciones hechas en ese apartado de la guía.
Adicionalmente, para el caso de este documento, se deben considerar las siguientes modificaciones a la cabecera especificada:
| # | Elemento | Descripción | Valor |
|---|---|---|---|
| 1 | templateId | OID de identificación del tipo de template para el documento de alta de hospitalización | 2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.31 |
| 2 | code | Valor que especifica el código del tipo de documento | 18842-5 |
| 3 | author | Autor del documento que en este caso debe considerar la especialidad | |
| 4 | participant | Se determinan los acompañantes del paciente al ser hospitalizado | |
| 5 | informationRecipient | Identifica la procedencia del ingreso hospitalario | |
| 6 | encompassingEncounter | Este elemento especifica la fecha del ingreso, la fecha de alta y el tipo de alta del paciente en hospitalizado |
templateId
Este elemento, de carácter obligatorio, se usa para indicar el template del documento en cuestión. Para este caso se usa un template identificado como uno de los OID creados para HC.
< templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.31"/>code
Este elemento, de carácter obligatorio, representa a la clase o tipo del documento que refiere. La codificación usada y recomendada es LOINC. Los atributos necesarios son code y codeSystem, donde el código contiene la secuencia que indica el tipo de documento, y el codeSystem es el OID de la organización que definió la secuencia. Para que sea legible para las personas, los elementos opcionales son codeSystemName y displayName.
<code code="18842-5" displayName="Alta de Urgencia" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>author
Cada autor se define a través de un elemento <author>, el cual para cada documento que se genere debe estar declarado. En el contexto de alta de urgencia se entiende que el autor del documento será el mismo médico que da el alta al paciente, por lo que autor y médico convivirán en este elemento de dato
Para el caso de Urgencia, se considera importante el declarar la especialidad del médico y además la hora en la cual el autor crea el documento.
<author>
<!-- Tabla Maestra Especialidades Médicas 0..1 -->
<functionCode code="04" displayName="CIRUGÍA GENERAL"
codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.90.10"
codeSystemName="Tabla Maestra Especialidades Médicas"/>
<!-- Fecha y hora del término de la ateción -->
<time value="20150420153624-0300"/>
<assignedAuthor>
<!-- Rut Autor -->
<id extension="8.234.527-4" root="2.16.840.1.113883.2.22.1.152.787300"/>
<assignedPerson>
<name>
<!-- Título Profesional o Técnico -->
<prefix>Médico Cirujano</prefix>
<given>Juan</given>
<family>Cortes</family>
<family>Cabrera</family>
</name>
</assignedPerson>
</assignedAuthor>
</author>
intendedRecipient
La procedencia de ingreso identifica al tipo de consulta que da origen al ingreso de hospitlización.
El elemento usado es <informationRecipient/intendedRecipient>.
<!--Identifica la procedencia del ingreso-->
<!-- Tabla Maestra Origen de Hospitalización
1 Referencia por Profesional de Salud
2 Referencia por un Hospital
3 Referencia por una Clínica
4 Referencia por otro Establecimiento de Salud
5 Urgencia
6 Orden Judicial
7 Información no Disponible-->
<informationRecipient typeCode="PRCP">
<intendedRecipient>
<id root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.90.19.5"/> <!-- Se modifica Respecto a la Guía.. queda todo en la raíz -->
<informationRecipient>
<name> Urgencia </name>
</informationRecipient>
</intendedRecipient>
</informationRecipient>
participant
El acompañante puede ser indicado en el elemento participant y es optativo. Para esto se usa el elemento participant el cual debe tener siempre como typeCode el valor IND (individual)
La entidad asociada debe ser de classCode="PRS" pues nos referiremos a una persona.
<participant typeCode='IND'>
<associatedEntity classCode='PRS'>
<code code='65656005' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.90' displayName='Madre Natural'/>
<associatedPerson>
<name>
<prefix>Sra.</prefix>
<given>Abigail</given>
<family>Ruth</family>
</name>
</associatedPerson>
</associatedEntity>
</participant>
encompassingEncounter
La información de fecha de ingreso y egreso hospitalario junto al tipo de establecimiento y al tipo de alta debe ser incluida dentro del elemento <componentOf/encompassingEncounter>
El formato debe ser como sigue:
<!-- Fechas de Ingreso/Egreso, Tipo de Alta, Tipo de Establecimiento-->
<componentOf>
<encompassingEncounter>
<effectiveTime>
<!-- Fecha de Ingreso -->
<low value="20150415"/>
<!-- Fecha de Alta -->
<high value="20150420"/>
</effectiveTime>
<dischargeDispositionCode code="1" displayName="Alta indicada por profesional"
codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.90.20"
codeSystemName="Tabla Maestra Tipo de Alta"/>
<location>
<healthCareFacility>
<code code="14" displayName="Establecimiento de Alta Complejidad"
codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.90.15"
codeSystemName="Tabla Maestra Tipo de Establecimiento"/>
</healthCareFacility>
</location>
</encompassingEncounter>
</componentOf>
El cuerpo del CDA estructurado representa al contenido narrativo del documento clínico. El cuerpo es la parte del documento clínico asociado con la clase ClinicalDocument a través de la relación component, hay exactamente un cuerpo por cada documento CDA. El cuerpo para un CDA de nivel 3 es representado a través del elemento (structuredBody). El CDA de nivel 3 divide su cuerpo en secciones las cuales tienen una estructura similar en donde se puede determinar una componente de legibilidad humana, como también una componente de codificación para los datos, por medio de entradas especiales.
La estructura de cada una de las secciones requeridas por el CDA de Urgencia se describen a continuación:
| # | Sección | Código LOINC |
|---|---|---|
| 1 | Antecedentes del Paciente | 11348-0 |
| 2 | Antecedentes Quirúrgicos | 47519-4 |
| 3 | Dispositivos Médicos | 46264-8 |
| 4 | Antecedentes Sociales y Hábitos | 29762-2 |
| 5 | Antecedentes Familiares | 10157-6 |
| 6 | Alergias/Reacción Adversa Farmacológicas | 48765-2 |
| 7 | Fármacos Activos | 10160-0 |
| 8 | Diagnóstico de Ingreso | 29762-2 |
| 9 | Diagnóstico de Egreso | 11535-2 |
| 10 | Fármacos Administrados Relevantes | 18610-6 |
| 11 | Exámenes y Procedimientos Relevantes | 11493-4 |
| 12 | Resumen de Epicrisis | 8648-8 |
| 13 | Indicaciones de Alta | 8653-8 |
Antecedentes del Paciente 11348-0
Esta sección de Nivel 3 y es OPTATIVA, contendrá información relacionada con enfermedades u otros eventos de salud relevantes que padece o le han sucedido al paciente en los últimos años, como son la descripción de enfermedades crónicas, los antecedentes obstétricos y los neonatales.
Para cada uno de los elementos que se deben describir en esta sección se considera hacer uso de una subsección distinta, tal cual se ve en el ejemplo. La subsección con enfermedades crónicas contendrá una entrada codificada
<!--********************************************************
Antecedentes del Paciente - (History of Past illness)
************************************************************-->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.32"/>
<code code="11348-0" displayName="Antecedentes del Paciente"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<!-- Sección Nivel 3: Enfermedades cronicas-->
<component>
<section>
<text> Narrativa de las Enfermedades cronicas relevantes del paciente </text>
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="473144009" displayName="Enfermedades Crónicas"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<!--Diagnóstico codificado en SNOMED y traducido al Tesauro del HIBA -->
<value xsi:type="CD" code="203102006" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Reumatismo Muscular">
<originalText> Aneurisma Aortico Abdominal Inflamatorio </originalText>
<translation code="314186008" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.10.1" codeSystemName="HIBA" displayName="Reumatismo Muscular"></translation>
</value>
<!-- El estado del diagnóstico es una observación separada de la del diagnóstico, pero ocurre dentro de la declaración en que el estado es antecedente para el diagnóstico (SPRT) -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="74996004" displayName="Estado Diagnóstico (Confirmation of)"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"> </code>
<value xsi:type="CD" code="01" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.90.12"
codeSystemName="Tabla Maestra Estado Diagnóstico" displayName="Confirmado"/>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
<!-- Sección Nivel 2: Antecedentes Neonatales -->
<component>
<section>
<text> Narrativa de los antecedentes neonatales relevantes del paciente </text>
</section>
</component>
<!-- Sección Nivel 2: Antecedentes Ginecológicos/Obstétricos -->
<component>
<section>
<text> Texto Narrativo de Antecedentes Obstétricos - Fecha última menstruación
- Fórmula Obstétrica </text>
</section>
</component>
</section>
</component>
Antecedentes Quirúrgicos 47519-4
Esta sección es de Nivel 2 y OPTATIVA, describe en texto narrativo el listado de cirugías que el paciente ha vivido durante su vida.
<!-- Seccion Nivel 2: Antecedentes Quirúrgicos -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.4"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="47519-4" displayName="Antecedentes Quirúrgicos" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text> Narrativa de las Cirugías relevantes del paciente Listado de Cirugías: . . . </text>
</section>
</component>
Dispositivos Médicos 46264-8
Esta sección es de Nivel 2 y OPTATIVA, describe de manera de texto narrativo los dispositivos médicos que el paciente tiene. Se entenderán por dispositivos médicos, todos aquellos activos implantados, prótesis, órtesis, etc.
<!-- Sección Nivel 2: Dispositivos Médicos -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.110.6"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="46264-8" displayName="Dispositivos Médicos" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text> Texto Narrativo Listado de Dispositivos Médicos del Paciente: . . . </text>
</section>
</component>
Antecedentes Sociales y Hábitos 29762-2
Esta sección es de Nivel 3 y OPTATIVA, describe los hábitos del paciente como la propensión al tabaquismo, alcoholismo, uso de drogas o tendencia a realizar deportes extremos. En esta sección se definirá también si el paciente tiene sexo social declarado y el grado de nivel educacional que posee, ambas mediante entradas codificadas de tipo Act.
<!-- Seccion Nivel 3: Antecedentes Sociales y Hábitos-->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.5"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="29762-2" displayName="Antecedentes Sociales y Hábitos" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text> Narrativa de: Hábitos del paciente: Tabaquismo Alcoholismo Drogas Deportes Extremos, etc </text>
<!-- Entrada Identidad de Género -->
<entry>
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code="02" displayName="Sexo Registral: Mujer " codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.2.100.90.6" codeSystemName="Tabla Maestra Identidad de Género"/>
</act>
</entry>
<!-- Entrada Nivel Educacional -->
<entry>
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code="01" displayName="Nivel Educacional: Básica" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.2.100.90.8" codeSystemName="Tabla Maestra Instrucción"/>
</act>
</entry>
</section>
</component>
Antecedentes Familiares 10154-3
Esta sección es de Nivel 3 y OPTATIVA, describe los antecedentes de patologías de los parientes cercanos del paciente (abuelos, padres, hermanos y tíos) que sean considerados como relevantes para la continuidad asistencial del paciente.
En caso de que el paciente refiera alguna patología de parientes, se deberá incluir una entrada codificada por cada enfermedad, estas entradas serán de tipo Observation.
<!-- Sección Nivel 3: Antecedentes Familiares -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.17"/> <!-- Por Defecto -->
<code code='10154-3' displayName='Antecedentes Familiares’ codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Antecedentes Familiares de parentesco por el paciente </title>
<!-- Entrada Antecedentes Familiares 0..* -->
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="160265008" displayName="Antecedentes Familiares Obtenidos" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<value xsi:type="CD" code=" 160303001 : 408732007 = 9947008 " codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName=" ANTECEDENTE FAMILIAR DE DIABETES MELLITUS EN PADRE BIOLOGICO ">
<originalText> ANTECEDENTE FAMILIAR DE DIABETES MELLITUS EN PADRE BIOLOGICO</originalText>
<translation code="314186008" codeSystem="OID-DEL-TESAURO-DEL-HIBA" codeSystemName="LOINC" displayName=" ANTECEDENTE FAMILIAR DE DIABETES MELLITUS EN PADRE BIOLOGICO ">
</value>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
Alergias y Reacciones Adversas 48765-2
Esta sección es de Nivel 3 y OPTATIVA, describe las alergias detectadas al paciente, al igual como las reacciones adversas que éste ha tenido frente a ciertos fármacos, describiendo el alérgeno, el tipo de reacción y la severidad.
Cada alergia y reacción adversa deberá ser indicada a través de entradas codificadas de tipo Observation.
<!-- Sección Nivel 2: Alergias/Reacción Adversa Farmacológicas -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.7"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="48765-2" displayName="Alergias y Reacciones Adversas a Fármacos" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text> Alergias/Reacciones Adversas medicamentosas : . . . </text>
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="419076005" displayName="Reacción alérgica" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<value xsi:type="CD" code=" 0 " codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="ALERGIA A LA PENICILINA ">
<originalText> ALERGIA A LA PENICILINA </originalText>
<translation code=" -13651000999112" codeSystem="OID-DEL-TESAURO-DEL-HIBA" codeSystemName="LOINC" displayName="ALERGIA SEVERA CAFE">
</value>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
Fármacos Activos Relevantes 10160-0
Esta sección es de Nivel 2 y REQUERIDA, en caso que el paciente esté con algún medicamento, describe los fármacos que se le han recetado al paciente una vez concluida su consulta. Será un texto Narrativo indicando el detalle de los fármacos recetados.
<!-- Sección Nivel 2: Fármacos Activos -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.8"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="10160-0" displayName="Fármacos" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text> Texto Narrativo Principio Activo: Potencia: Unidad de Medida: Forma Farmacéutica:
Frecuencia de Administración: Fecha de Inicio: Fecha de Término: . . .
</text>
</section>
</component>
Diagnóstico Ingreso 29762-2
Esta sección debe indicar la patología principal o más relevante por la cual el paciente ha sido ingresado al establecimiento hospitalario, la que debe ser en texto narrativo.
Diagnóstico, REQUERIDO, descrito con una entrada codificada de tipo Observation con relación que indica el estado diagnóstico.
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.11"/>
<code code="46241-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
displayName="Diagnóstico de Ingreso"/>
<title>Diagnóstico de Ingreso</title>
<text>Apendicitis</text>
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="409586006" displayName="Motivo de Consulta"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"> </code>
<value xsi:type="CE" code="74400008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"displayName="Apendicitis"/>
<originalText> APENDICITIS </originalText>
<translation code=" 13651000999934" codeSystem="OID-DEL-TESAURO-DEL-HIBA" codeSystemName="LOINC" displayName="APENDICITIS">
<!-- El estado del diagnóstico es una observación separada de la del diagnóstico, pero ocurre dentro de la declaración en que el estado es antecedente para el diagnóstico (SPRT) -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="74996004" displayName="Estado Diagnóstico (Confirmation of)"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"> </code>
<value xsi:type="CD" code="01"
codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.90.12"
codeSystemName="Tabla Maestra Estado Diagnóstico"
displayName="Confirmado"/>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
Diagnósticos de Egreso 11535-2
Esta sección debe indicar el o los diagnósticos con los cuales el paciente egresa del hospital, diferenciando entre diagnóstico primario y secundarios.
Diagnóstico, REQUERIDO, descrito con una entrada codificada de tipo Observation con relación que indica el estado diagnóstico.
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.37"/>
<code code="11535-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
displayName="Diagnóstico de Egreso"/>
<title>Diagnóstico(s) de Egreso</title>
<!-- Diagnóstico Principal 1..1 -->
<component>
<section>
<text>Apendicitis</text>
<!-- entrada de diagnóstico Principal 1..1 -->
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="89100005" displayName="Diagnóstico de Egreso"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"> </code>
<value xsi:type="CD" code="74400008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Apendicitis"/>
<!-- El estado del diagnóstico es una observación separada de la del diagnóstico, pero ocurre dentro de la declaración en que el estado es antecedente para el diagnóstico (SPRT) -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="74996004"
displayName="Estado Diagnóstico (Confirmation of)"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"> </code>
<value xsi:type="CD" code="01"
codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.90.12"
codeSystemName="Tabla Maestra Estado Diagnóstico"
displayName="Confirmado"/>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
<!-- Diagnóstico(s) Secundario 0..* -->
<component>
<section>
<text>Hipertensión Arterial</text>
<!-- entrada de diagnóstico Secundario 0..1 -->
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="85097005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Diagnóstico Secundario"/>
<value xsi:type="CD" code="38341003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Hipertensión Arterial"/>
<!-- El estado del diagnóstico es una observación separada de la del diagnóstico, pero ocurre dentro de la declaración en que el estado es antecedente para el diagnóstico (SPRT) -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="74996004"
displayName="Estado Diagnóstico (Confirmation of)"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"> </code>
<value xsi:type="CD" code="01"
codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.90.12"
codeSystemName="Tabla Maestra Estado Diagnóstico"
displayName="Confirmado"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!--la marca de patología crónica es una observación separada de la del diagnóstico, pero ocurre dentro de la declaración en que el estado es antecedente para el diagnóstico (SPRT) -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="27624003" displayName="Enfermedad Crónica"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<value xsi:type="CD" code="410534003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="No"/>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
</section>
</component>
Fármacos Administrados Relevantes 18610-6
Esta sección es de Nivel 2 y OPTATIVA, contiene un listado de medicamentos relevantes administrados al paciente durante la atención hospitalaria.
<!-- Sección Nivel 2: Fármacos Administrados Relevantes -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.36"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="11493-4" displayName="Fármacos Administrados" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Fármacos Administrados Relevantes</title>
<text>
<table border="1" width="100%">
<thead>
<tr>
<th>Principio Activo</th>
<th>Potencia</th>
<th>Unidad de medida</th>
<th>Forma farmacéutica</th>
<th>Frecuencia de administración</th>
<th>Vía de administración</th>
<th>Fecha de inicio</th>
<th>Fecha de término</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>Principio Activo 1</td>
<td>Potencia 1</td>
<td>Unidad de medida 1</td>
<td>Forma farmacéutica 1</td>
<td>Frecuencia de administración 1</td>
<td>Vía de administración 1</td>
<td>Fecha de inicio 1</td>
<td>Fecha de término 1</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</text>
</section>
</component>
Exámenes y Procedimientos Relevantes 11493-4
Esta sección es de Nivel 2 y OPTATIVA, describe de manera narrativa los resultados de exámenes y procedimientos realizados al paciente durante la hospitalización.
Para garantizar orden en la información, se especifica el uso de 4 subsecciones con la siguiente información narrativa: Resultados de Exámenes Relevantes, Procedimientos Quirúrgicos Relevantes, Procedimientos No Quirúrgicos Relevantes y Exámenes Realizados con Resultados Pendientes
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.33"/>
<code code="11493-4" displayName="Exámenes y Procedimientos Relevantes"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<!-- Seccion Nivel 2: Resultado de Exámenes Relevantes -->
<component>
<section>
<title>Resultado de Exámenes</title>
<text> Texto Narrativo de Exámenes Relevantes</text>
</section>
</component>
<!-- Seccion Nivel 2: Procedimientos Quirúrgicos Relevantes -->
<component>
<section>
<title>Procedimientos Quirúrgicos</title>
<text> Texto Narrativo de Procedimientos Quirúrgicos Relevantes</text>
</section>
</component>
<!-- Seccion Nivel 2: Procedimientos No Quirúrgicos Relevantes -->
<component>
<section>
<title>Procedimientos No Quirúrgicos</title>
<text> Texto Narrativo de Procedimientos No Quirúrgicos Relevantes</text>
</section>
</component>
<!-- Seccion Nivel 2: Exámenes realizados con resultados pendientes -->
<component>
<section>
<title>Exámenes realizados con resultados pendientes</title>
<text> Texto Narrativo de Exámenes realizados con resultados pendientes</text>
</section>
</component>
</section>
</component>
Epicrisis 8648-8
Esta sección narrativa se usará para hacer un resumen de los aspectos relevantes durante la hospitalización del paciente
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.25"/>
<code code="8648-8" displayName="Epicrisis" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/>
<title>Resumen Epicrisis</title>
<text> Texto Narrativo de Epicrisis</text>
</section>
</component>
Plan de Tratamiento al Alta 18776-5
Se deben registrar todas las indicaciones para el plan de tratamiento del paciente dado de alta
Para ordenar la información se divide en 5 subsecciones: Ordenes de Exámenes, Fechas de Control, Lugar de Control, Profesional de Control y Destino al Alta
Dada la característica de las subsecciones se debe considerar el uso de 3 entradas codificadas: Tipo de Establecimiento, Especialidad Médica, Destino al Alta
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.34"/>
<code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
displayName="Plan de Tratamiento"/>
<title>Plan de Tratamiento</title>
<!-- Ordenes de Exámenes -->
<component>
<section>
<text> Ordenes de Exámenes </text>
</section>
</component>
<!-- Fecha de Control -->
<component>
<section>
<text> Fecha de control: </text>
</section>
</component>
<!-- Lugar de Control -->
<component>
<section>
<text> Centro de Especialidades Primarias </text>
<entry>
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code="1" displayName="Atención Primaria" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.2.100.90.15"
codeSystemName="Tabla Maestra Tipo de Establecimiento"> </code>
</act>
</entry>
</section>
</component>
<!-- Profesional de Control -->
<component>
<section>
<text> Médico Cirujano </text>
<entry>
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code="04" displayName="Cirugía General " codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.2.100.90.10"
codeSystemName="Tabla Maestra Especialidad Médica"> </code>
</act>
</entry>
</section>
</component>
<!-- Destino al alta -->
<component>
<section>
<text> Destino del alta </text>
<entry>
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code="" displayName=" " codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.2.100.90.21"
codeSystemName="Tabla Maestra Destino al Alta"> </code>
</act>
</entry>
</section>
</component>
</section>
</component>
Indicaciones Farmacológicas al Alta 10183-2
Esta sección se deben registrar las indicaciones farmacológicas una vez dada el alta del paciente
<!-- Sección Nivel 2: Fármacos Administrados Relevantes -->
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.36"/> <!-- Por Defecto -->
<code code="11493-4" displayName="Fármacos Administrados" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Fármacos Administrados Relevantes</title>
<text>
<table border="1" width="100%">
<thead>
<tr>
<th>Principio Activo</th>
<th>Potencia</th>
<th>Unidad de medida</th>
<th>Forma farmacéutica</th>
<th>Frecuencia de administración</th>
<th>Vía de administración</th>
<th>Fecha de inicio</th>
<th>Fecha de término</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>Principio Activo 1</td>
<td>Potencia 1</td>
<td>Unidad de medida 1</td>
<td>Forma farmacéutica 1</td>
<td>Frecuencia de administración 1</td>
<td>Vía de administración 1</td>
<td>Fecha de inicio 1</td>
<td>Fecha de término 1</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</text>
</section>
</component>
Indicaciones No Farmacológicas al Alta 8653-8
Esta sección se deben registrar las indicaciones no farmacológicas una vez dada el alta del paciente
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.35"/>
<code code="8653-8" displayName="Indicaciones de Alta"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text>Indicaciones</text>
</section>
</component>