CDA de Informe de Laboratorio
Este documento está diseñado para proporcionar detalles sobre la construcción de CDA para el dominio de informe de laboratorio. Algunas partes de esta guía han sido extraídas de la normativa de HL7, Clinical Document Architecture (CDA) Release 2.0.
Esta Guía no pretende ser una referencia completa de los esquemas de CDA, sino que un complemento a las especificaciones de la normativa para la implementación y el desarrollo de CDAs. Su objetivo es proporcionar un nivel común de comprensión en los asuntos relacionados con el CDA-R2 estándar relacionados con los proyectos de Chile y, en este caso específico, el ámbito de atenciones ambulatorias.
El CDA desarrollado para laboratorio es de Nivel 3, utiliza para la codificación de los elementos del HEADER, las mismas definiciones del CDA especificado para HCC. De esa manera se deben tener en cuenta las definiciones hechas en ese apartado de la guía. Se debe además considerar que el elemento que identifica el código del documento debe señalar que es un documento de Informe de Laboratorio
A continuación, se identifican aquellos elementos que deben ser especificados sólo para la cabecera de este CDA.
Como nota adicional podemos mencionar que al momento de declarar el templateId este debe ser igual a 2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.21
| # | Elemento | Descripción | Valor |
|---|---|---|---|
| 5 | code | Debe corresponder al código de Informe Laboratorio | 11502-2 |
| 15 | intendedRecipient | Corresponde a los datos del médico que solicitó el examen | |
| 16 | authenticator | Son los datos de aquel especialista que por motivos de calidad debe visar el informe | |
| 17 | serviceEvent | Indica datos del examen como el número de muestra y la fecha de toma y recepción de la muestra |
code
Este elemento, de carácter obligatorio, representa a la clase o tipo del documento que refiere. La codificación usada y recomendada es LOINC. Los atributos necesarios son code y codeSystem, donde el código contiene la secuencia que indica el tipo de documento, y el codeSystem es el OID de la organización que definió la secuencia. Para que sea legible para las personas, los elementos opcionales son codeSystemName y displayName.
<code code=”11502-2” codeSystem=”2.16.840.1.113883.6.1” codeSystemName="LOINC" displayName="Reporte de Laboratorio"> intendedRecipient
Debe existir un receptor del informe, quien comúnmente es el médico que ha solicitado dicho informe, lo cual deberá ser indicado en el elemento <informationRecipient/intendedRecipient>.
Debe considerar el codificar el tipo de receptor (typeCode), la identificación de éste, el título, el 1er apellido y los nombres según el siguiente código
<informationRecipient typeCode="PRCP"> <-- Solo se usa PRCP pues representa "Principle Recipient"-->
<intendendRecipient>
<id extension="7.234.537-4" root="2.16.840.1.113883.2.22.1.152.787300"/>
<informationRecipient>
<name>
<-- Título Profesional Según Tabla DEIS-->
<prefix><Doctor Cirujano></prefix>
<given><Felipe></given>
<family><Rodriguez></family>
<family><Gajardo></family>
</name>
</informationRecipient>
</intendendRecipient>
authenticator
El validador del informe de laboratorio, debe ser declarado en authenticator.
Especificar la fecha y hora de autentificación, el tipo de firma, la identificación de la persona y su nombre completo
<authenticator> <
<time value="201308011030-0800"/>
<signatureCode code="S"/> <-- Según tabla 0535 de hl7 Referida en la GI-->
<assignedEntity>
<id extension="12.345.122-1" root="2.16.840.1.113883.2.22.1.152.787300"/> <-- El OID de root referido a tipo de documento según GI-->
<assignedPerson>
<name>
<-- Título Profesional Según Tabla DEIS-->
<prefix><Cirujano></prefix>
<given><Roberto></given>
<family><Dominguez></family>
<family><Ulloa></family>
</name>
</assignedPerson>
</assignedEntity>
</authenticator>
serviceEvent
Para el Informe de Laboratorio es importante definir: Identificación interna de la muestra, Hora de toma de la muestra y hora de recepción de la muestra. Lo anterior se declara dentro del elemento encargado de determinar datos sobre el acto <documentationOf/serviceEvent>, cuyo classCode deberá ser declarado como OBS (observación).
<documentationOf>
<serviceEvent classCode="OBS"> <-- Siempre es OBS pues es una observación asociada a una muestra-->
<id extension="M-345" root="2.16.840.1.113883.2.22.0.5000.1234.120"/> <-- muestra valor interno M-345 donde el OID corresponde a una id de muestra de laboratorio privado (siemore debe ser el mismo OID)-->
<effectiveTime>
<low value="20150622100000-0600"/><-- Fecha y Hora de Toma de muestra-->
<high value="20150622103000-0600"/><-- Fecha y Hora de Recepción de muestra en laboratorio -->
</effectiveTime>
</serviceEvent>
</documentationOf>
El cuerpo del CDA estructurado representa al contenido narrativo del documento clínico. El cuerpo es la parte del documento clínico asociado con la clase ClinicalDocument a través de la relación component, hay exactamente un cuerpo por cada documento CDA. El cuerpo para un CDA de nivel 3 es representado a través del elemento (structuredBody). El CDA de nivel 3 divide su cuerpo en secciones las cuales tienen una estructura similar en donde se puede determinar una componente de legibilidad humana, como también una componente de codificación para los datos, por medio de entradas especiales
El CDA de Laboratorio de la HCC, tiene distintas secciones que representan los tipos de análisis de laboratorio:
| # | Sección | Código LOINC |
|---|---|---|
| 1 | Antecedentes Sociales y Hábitos | 29762-2 |
| 2 | Análisis de un Test Simple Resultado Único | Según Especialidad |
| 3 | Test Simple Resultados Múltiples (Panel) | Según Especialidad |
| 4 | Batería Sobre Espécimen Único | Según Especialidad |
En el caso particular de Laboratorio se debe tener en cuenta que cada resultado debe contener un formato normalizado, el cual describimos a continuación
| Elemento | Descripción | Req/Opt |
|---|---|---|
| Analito | Descripción del analito analizado | R |
| Valor | Valor de la medición | R |
| Método | Método por el cual se ejecutó el análisis | R2 |
| Tipo de Muestra | Origen sobre el cual se realiza el análisis del analito | R |
| Unidad de Medida | Unidad en la cual se expresa el resultado | R |
| Rango(s) de Referencia | Simple o único es el rango que permite determinar el estado del resultado para su interpretación | R |
| Interpretación | Valor estándar para una conclusión del resultado obtenido. La interpretación puede estar presente tanto en el resultado del analito como en el rango | R2 |
| Estado del Analito | Valor estándar para determinar la fiabilidad del resultado | R2 |
| Observaciones | Comentarios respecto al resultado | O |
La descripción de cada análisis realizado debe ser codificada en el Sistema de Codificación LOINC, al igual como el grupo de examen al cual pertenece.
Antecedentes Sociales y Hábitos 29762-2
Esta sección de Nivel 3, describe la identidad de Género del paciente. Se entiende por identidad de género el sexo que el paciente siente lo representa mejor
Esta sección es OPTATIVA pero de ser considerada debe llevar dos entradas codificadas correspondiente a la Identidad de Género y al Nivel de Educación del paciente, ambas entradas de tipo Act.
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.5"/> <-- Por Defecto -->
<code codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" code="29762-2"
displayName="ANTECEDENTES SOCIALES Y HABITOS"/>
<text>
<list listType="ordered">
<item>Identidad de Género:</item>
<item>Nivel Educacional</item>
<item>Habitos como Tabaquismo u alcoholismo</item>
</list>
</text>
<entry> <-- Entrada tipo Acto para codificar Identidad de Género -->
<act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <-- Siempre así -->
<code code="02" displayName="Sexo Registral: Hombre "
codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.2.100.90.6"
codeSystemName="Tabla Maestra Identidad de Género"> </code>
</act>
</entry>
<entry> <-- Entrada tipo Acto para codificar Nivel de Educación -->
<act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <-- Siempre así -->
<code code="01" displayName="Nivel Educacional: Básica "
codeSystem="2.16.840.1.113883.2.22.2.100.90.8"
codeSystemName="Tabla Maestra de Nivel de Instrucción"> </code>
</act>
</entry>
</section>
</component>
Análisis de un Test Simple Resultado Único/Resultado Múltiple (Panel)
Esta sección de Nivel 3, describe los resultados correspondientes a un estudio de analito simple con resultado único. Esta descripción contendrá los elementos necesarios para identificar adecuadamente al analito, el método, los valores de referencia (simples o múltiples), las interpretaciones y los valores de resultado. En caso de ser un Panel, Esta sección desarrolla los resultados de una prueba sobre un mismo elemento cuyo resultado puede ser múltiple según los tipos de analitos estudiados. Cada analito debe indicar su valor, método, rangos de referencia, interpretación y observaciones.
Esta sección es Obligatoria en la medida que sea necesaria y debe contener una entrada codificada para los resultados. En caso de ser un panel, dentro de la sección habrá más de una subsección (una por cada resultado) con su entrada codificada de resultados pertinente
Dado que el Test Simple es un subconjunto del Panel, se muestra un ejemplo de este último
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.29"/> <-- Por Defecto para Panel, 2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.28 si fuera Resultado Simple -->
<code codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" code="18719-5"
displayName="Estudios Químicos"/> <-- El código Loinc Depende del tipo de estudio -->
<component> <subsección para describir el estudio particular>
<section>
<code code="34554-6" codeSystemName="LOINC" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
displayName="Electrolitos HCFA 98 y Panel PH Venenoso"/>
<text>
<table border="1">
<thead align="center">
<tr>
<th> colspan="8" align="left" styleCode="Bold">Resultados
Electrolitos HCFA 98 y Panel PH Venenoso **Nivel 2 estudio de Panel multiples analitos** </th>
</tr>
<tr>
<th>Analito</th>
<th>U. de Medida</th>
<th>Metodo</th>
<th>Tipo de Muestra</th>
<th>Mar 21, 2006 07:10</th>
<th>Rango de Referencia</th>
<th>Interpretacion</th>
<th>Estado Analito</th>
<th>Mar 12, 2006 08:15</th>
<th>En 01, 2006 05:12</th>
<th>Observacion</th>
</tr>
</thead>
<tbody align="center">
<tr>
<td>Na</td>
<td>(mmol/L)</td>
<td>--</td>
<td>Serum/Plasma</td>
<td>140(1)</td>
<td>135-145</td>
<td>Normal</td>
<td>Normal</td>
<td>146</td>
<td>148</td>
<td>Sin Observaciones</td>
</tr>
<tr>
<td>K</td>
<td>(mmol/L)</td>
<td>--</td>
<td>Serum/Plasma</td>
<td>3.4</td>
<td>3.5-5.0</td>
<td>Bajo</td>
<td>Normal</td>
<td>3.3</td>
<td>3.2</td>
<td>Sin Observaciones</td>
</tr>
<tr>
<td>Cl</td>
<td>(mmol/L)</td>
<td>--</td>
<td>Serum/Plasma</td>
<td>99</td>
<td>98-106</td>
<td>Normal</td>
<td>Normal</td>
<td>100</td>
<td>100</td>
<td>Sin Observaciones</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<footnote> ID="N1">(1) Resultados controlados con un segundo
ejercicio</footnote>
</text>
<entry typeCode="DRIV">
<!-- Entrada derivada -->
<!-- Entrada a la cual es derivado el reporte -->
<!-- Siempre debe ser ACT -->
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code="12814-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Potasio"/>
<statusCode code="completed"/>
<!-- descripción del tipo de muestra -->
<specimen typeCode="SPC">
<specimenRole classCode="SPEC">
<!-- Definición del tipo de especimen: Sangre Venosa -->
<specimenPlayingEntity>
<code code="87612001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Sangre Venosa"/>
</specimenPlayingEntity>
</specimenRole>
</specimen>
<!--fin tipo de muestra-->
<!-- Relación con lel Valor Resultado e Interpretaciuones -->
<entryRelationship typeCode="COMP">
<!-- no relacionada semánticamente -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<!-- en este caso es una observación pues es unico analito unico resultado -->
<code code="12814-0"
displayName="Potasio [moles/Volumen] en fliudo vitreal"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<statusCode code="completed"/>
<!-- Hora de la observación de la muestra para resultado -->
<effectiveTime value="200603210710"/>
<!-- Rsultado 3.4 -->
<value xsi:type="PQ" value="3.4" unit="mmol/L"/>
<!-- PQ= Cantidad Física -->
<!--Rangos de Interpretacion.. son 2 normal y significativamente decreciente -->
<referenceRange>
<observationRange>
<!--Normal: si se mantiene similar en sucesivas mediciones ** -->
<text>Normal si se mantiene similar a las ultimas mediciones</text>
<value xsi:type="ST">
Normal
</value>
<!-- Nota, el codigo "interprentationCode" es Normal -->
<interpretationCode code="N" displayName="Normal" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
</observationRange>
</referenceRange>
<referenceRange>
<observationRange>
<!--Decreciente Significativamente: el valor de la medición ha caído de manera sostenida en las ultinas mediciones ** -->
<text>Decrece respecto a las ultimas Mediciones</text>
<value xsi:type="ST">
Decrece Significativamente
</value>
<!-- Nota, el codigo "interprentationCode" es Normal -->
<interpretationCode code="D" displayName="Significant Down" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
</observationRange>
</referenceRange>
<!-- El Rango de Referencia: [3.5 - 5.0] -->
<referenceRange typeCode="REFV">
<!-- Referencia de Valor -->
<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
<value xsi:type="IVL_PQ">
<low value="3.5" unit="mmol/L"/>
<high value="5.0" unit="mmol/L"/>
</value>
</observationRange>
</referenceRange>
</observation>
</entryRelationship>
</act>
</section>
</component>
</section>
</component>
</section>
</component>
Batería sobre un Espécimen Simple
Esta sección desarrolla los resultados de una prueba sobre un espécimen cuyos resultados consisten en una batería de pruebas sobre diferentes analitos derivados de este espécimen. Se debe especificar el Grupo del Examen el tipo de examen y la descripción de los resultados por cada analito indicando su valor, unidad de medida, método, rango y observaciones.
Esta sección es Obligatoria en la medida que sea necesaria y debe contener una entrada codificada para los resultados. Dentro de la sección habrá más de una subsección (una por cada resultado) con su entrada codificada de resultados pertinente
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.2.22.0.100.110.30"/>
<code code="18768-2" displayName="Conteo de Células y Estudios Diferenciales" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<component>
<section>
<code code="24317-0" displayName="Hemograma y Panel de Plaquetas" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text>
RESULTADOS.. expresion como tabla de estos resultados
<text>
<!-- Agregando entrada codificada DRIV = derivada -->
<entry typeCode="DRIV">
<!-- Entradad de Reporte desde la seccion derivada siempre un ACT -->
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code="24317-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Hemograma y recuento de Plaquetas"/>
<statusCode code="completed"/>
<!-- descripción del tipo de muestra -->
<specimen typeCode="SPC">
<specimenRole classCode="SPEC">
<!-- Definición dek tipo de especimen: Sangre Venosa -->
<specimenPlayingEntity>
<code code="87612001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Sangre Venosa"/>
</specimenPlayingEntity>
</specimenRole>
</specimen>
<!-- Descripción de la Batería -->
<entryRelationship typeCode="COMP"> <!-- es una componente de la sección nmo hay relación semanmtica-->
<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <!-- es un Organizador de tipo Bateria -->
<code code="24317-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
displayName="Hemograma y Paleta de Plaquetas"/>
<statusCode code="completed"/>
<!-- Hora de examen -->
<effectiveTime value="200603210710"/>
<!-- Primer Analito: Erytrocytos -->
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="11273-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
displayName="Erytrocytos"/>
<statusCode code="completed"/>
<!-- Resultado = 4.95 -->
<value xsi:type="PQ" value="4.95" unit="10*6/mm3"/> <!-- PQ= Cantidad Física -->
<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/> <!-- Value Set ObservationInterpretation -->
<!-- Relación: Resultado anterior de otro examen -->
<entryRelationship typeCode="REFR">
<!-- Resultado previo de otra fecha -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="11273-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="200603120815"/>
<value xsi:type="PQ" value="4.85" unit="10*6/mm3"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Declaración del Rango -->
<referenceRange typeCode="REFV"> <!-- REFV= Valor de Referencia -->
<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
<value xsi:type="IVL_PQ"> <!-- IVL= interval -->
<low value="4.50" unit="10*6/mm3"/>
<high value="6.00" unit="10*6/mm3"/>
</value>
</observationRange>
</referenceRange>
</observation>
</component>
<!-- 2nd analito: Hemoglobina -->
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="20509-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
displayName="Hemoglobina"/>
<statusCode code="completed"/>
<!--Hora de ejecusión -->
<effectiveTime value="200603210630"/>
<value xsi:type="PQ" value="13.4" unit="g/dL"/>
<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
<!-- Resultado Previo -->
<entryRelationship typeCode="REFR">
<!-- el de la otra fecha -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="20509-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="200603120815"/>
<value xsi:type="PQ" value="13.3" unit="g/dL"/>
</observation> </observation>
</entryRelationship>
<!-- Ahora el Rango -->
<referenceRange typeCode="REFV">
<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
<value xsi:type="IVL_PQ">
<low value="11.5" unit="g/dL"/>
<high value="14.5" unit="g/dL"/>
</value>
</observationRange>
</referenceRange>
</observation>
</component>
<!-- 3rd analito: Hematocrito -->
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="20570-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
displayName="Hematocrito"/>
<statusCode code="completed"/>
<!-- Hora de la Observación -->
<effectiveTime value="200603210630"/>
<value xsi:type="PQ" value="45" unit="%"/>
<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
<entryRelationship typeCode="REFR">
<!-- Resultado Previo -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="20570-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="200603120815"/>
<value xsi:type="PQ" value="45" unit="%"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Rango Apropiado -->
<referenceRange typeCode="REFV">
<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
<value xsi:type="IVL_PQ">
<low value="40.0" unit="%"/>
<high value="54.0" unit="%"/>
</value>
<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
</observationRange>
</referenceRange>
</observation>
</component>
<!-- 4o analito: volumen medio corpuscular -->
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="30428-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
displayName="MCV"/>
<statusCode code="completed"/>
<!-- Hora de la OBS -->
<effectiveTime value="200603210630"/>
<value xsi:type="PQ" value="97" unit="fL"/>
<interpretationCode code="H" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
<interpretationCode code="U" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
<entryRelationship typeCode="REFR">
<!-- Previous result 94 from Mar 12, 2006 08:15 -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="30428-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="200603120815"/>
<value xsi:type="PQ" value="94" unit="fL"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Rango Apropiado -->
<referenceRange typeCode="REFV">
<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
<value xsi:type="IVL_PQ">
<low value="80" unit="fL"/>
<high value="95" unit="fL"/>
</value>
<interpretationCode code="A" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
</observationRange>
</referenceRange>
</observation>
</component>
<!-- Fin de la Bateria-->
</organizer>
</entryRelationship>
</act>
</entry>
</section>
<component>
</section>
</component>